Ilustración: Marta Pucci
¿Por qué la tasa de partos por cesárea es alta en Latinoamérica?
La historia, motivos y riesgos en su realización.
En los últimos años se ha observado cómo el número de partos por cesárea es alto en Latinoamérica, en comparación al nivel internacional.
En este artículo profundizaremos acerca del parto por cesárea: un breve repaso histórico, los motivos que justifican su realización y las implicaciones para la salud materna y fetal, con el fin de conocer cuáles son las razones que podrían explicar la alta tasa de partos por cesárea en Latinoamérica.
La tasa de cesárea en países de Latinoamérica
La tasa de realización de cesáreas en varios países de Latinoamérica dista mucho de la tasa ideal recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que recomienda que este índice se encuentre entre el 10% y 15%.
Sobrepasar este indicador podría denotar que no se revisan detalladamente las posibles consecuencias de este procedimiento en las madres y los neonatos; además, las tasas de cesáreas elevadas no implican una reducción en la mortalidad materna y neonatal(6).
Según un informe realizado por la revista médica The Lancet, a partir de información recolectada de 169 países, el 21% de los nacimientos en el año 2015 a nivel mundial fueron por medio de cesárea. En los países de la región de África occidental y central la tasa es de 4.1%. En Europa occidental la tasa de cesárea es de 26% (8).
En América Latina la tasa de cesárea es de 44.3%(8), mucho más alta que los 10-15% recomendados por la OMS.
El país de la región con la tasa m ás alta de cesárea es República Dominicana con un 58.1%, seguido de Brasil con una tasa de 55.5%, Venezuela con 52,4%, Chile con 46%, Colombia con 45.9%, Paraguay con 45.9% Ecuador con 45.5%, México con 40.7% y Cuba con 40.4% (8).
Aunque determinar los factores específicos del aumento de cesáreas es una tarea difícil, pues, no se cuenta con las suficientes investigaciones, es posible identificar algunos motivos, como factores sociales y factores institucionales. Por ejemplo, en el primer caso, en Brasil y en Chile hay mayor probabilidad de un parto por cesárea si la madre cuenta con ingreso medio-alto. En el segundo caso, en los hospitales privados la tasa de cesárea se presenta en una proporción mayor que en hospitales públicos (7).
Cesárea: definición y un poco de historia
La cesárea es un procedimiento quirúrgico que permite la salida del feto del útero materno; en términos médicos la cesárea “consiste en la extracción del feto por vía abdominal a través de una incisión en el útero” (1).
La historia acerca de las primeras cesáreas es bastante confusa. Algunas fuentes señalan que el emperador romano Julio César nació por medio de este procedimiento, y que la palabra cesárea deriva de la palabra césar. Otras relatos exponen que en la antigua Grecia existía una ley que indicaba que se debía extraer los fetos del útero antes de enterrar el cadáver de una mujer embarazada (2).
Otras revisiones históricas dan cuenta de registros de realización de cesáreas que datan del año 1581; se encuentran en el Nuevo Tratado de la Histerotomía o parto por cesárea del francés Francois Rousset. Sin embargo, existen dudas acerca de si este médico en realidad realizó o asistió a este tipo de procedimiento (3).
Otras hallazgos datan de cesáreas realizadas en el año 1610 en Alemania, pero la mujer que recibió este procedimiento falleció a los pocos de días de la intervención. También se tiene registro de un caso exitoso realizado en el año 1793 en Inglaterra en el que la mujer logró sobrevivir (3).
En Latinoamérica se tiene registro de que se realizaron cesáreas a mujeres embarazadas muertas para bautizar al feto, aun si este no estuviera vivo (3).
Para inicios del siglo XIX, la práctica de la cesárea era muy polémica. Para reglamentar su ejercicio, la iglesia en el año 1804 expidió un documento que contenía indicaciones estrictas que limitaban su realización en el Nuevo Reino de Granada (hoy región de países como Colombia y Venezuela). Las instrucciones señalaban la importancia del rol del párroco para verificar la muerte de la mujer antes de realización de la cesárea(4).
Los registros revelan que la primera cesárea realizada en Latinoamérica fue en el año 1820 en Venezuela. La mujer a la que se practicó la operación murió luego de dos días y su hijo, se dice que vivió hasta el año 1900 (4).
De estas primeras realizaciones de cesáreas de las que hay registro se señalan tres grandes riesgos para las mujeres gestantes:
Eran altas las probabilidades de morir por hemorragia.
Una posible causa de muerte era por infección, ya que no se tenían conocimientos profundos sobre el uso de antibióticos.
No existían procedimientos adecuados para el manejo del dolor de esta intervención (3).
¿Por qué se realiza una cesárea?
Las justificaciones médicas por las que se realiza una cesárea son variadas, y se pueden distinguir en dos grupos: cesáreas realizadas por indicación materna y cesáreas realizadas por indicación fetal.
Cesáreas realizadas por indicación materna
Las cesáreas realizadas por indicación materna, es decir, aquellas que buscan disminuir el riesgo para la mujer gestante, se realizan por variados motivos, algunos de ellos son:
Cesárea anterior,
estrechez de la pelvis materna,
presencia de obstrucción en el canal del parto–tumores,
malformaciones,
placenta previa–la placenta puede obstruir el canal del parto si se implanta sobre el cuello uterino,
hemorragia por desprendimiento de una placenta bien implantada,
otras causas de hemorragia,
enfermedad hipertensiva severa de la madre–como preeclampsia severa,
falta de progreso del trabajo de parto–no avanza adecuadamente el trabajo de parto (1, 14).
Cesáreas realizadas por indicación fetal
Las causas para realizar una cesárea por indicación fetal, es decir, aquellas que buscan disminuir el riesgo para el feto, podrían ser:
Anomalía de presentación o de posición–por ejemplo, si el bebé viene sentado o atravesado,
monitorización intra parto no tranquilizadora–cuando hay datos de sufrimiento fetal,
anomalía fetal,
malformaciones,
prolapso de cordón–el cordón umbilical lleva el oxígeno al bebé, si este sale por la vagina de la madre es un indicador de cesárea de urgencia,
prevención de distocia hombro–cuando el bebé tiene riesgo de quedar atorado en el canal del parto porque es muy grande en comparación a la pelvis de la madre,
parto prematuro extremo,
embarazo gemelar con distocia de presentación–cuando los bebés no están acomodados adecuadamente,
y RCIU severo–Restricción del Crecimiento Intrauterino Severo–, este último quiere decir que el bebé no creció lo necesario por mal funcionamiento placentario (1).
Además, puede ser una causa mixta la desproporción céfalo pélvica, cuando se considera que el bebé no va a lograr pasar por el canal del parto, porque es muy grande o porque la pelvis de la madre no sea adecuada (1).
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¿Cuáles son los riesgos del parto por cesárea?
Sumado a lo anterior, es necesario resaltar que la cesárea es una intervención quirúrgica, y por lo tanto conlleva riesgos propios de este tipo de procedimientos:
Riesgos anestésicos y a medicamentos (como la presencia de efectos adversos o reacción alérgica).
Riesgos propios de la intervención quirúrgica–son las posibles complicaciones que están presentes en cualquier cirugía aunque la paciente no tenga factores de riesgo.
Aquellos relacionados con el futuro reproductivo de la mujer gestante (1).
Realizar una cesárea conlleva riesgos para la madre y para el neonato. Los profesionales de la salud, según el tipo de cirugía, deben comentar sobre los riesgos más frecuentes. Los riesgos para la salud de la madre pueden ser a corto y a largo plazo (5, 6):
El riesgo de presentar hemorragia es mayor al realizar un parto por cesárea que al tener un parto vaginal, y es la principal causa de muerte materna a nivel mundial. Es más frecuente dentro de las primeras 24 horas después de un parto vaginal o un parto por cesárea.
Por esto, la hemorragia constituye el principal riesgo a corto plazo para la salud y la vida de la madre(14).
Los riesgos a largo plazo que se pueden presentar también son múltiples y se relacionan con dificultades en los embarazos siguientes. Algunos de ellos son las alteraciones placentarias y ruptura uterina (15).
Alteraciones placentarias
Se le llama “placenta previa” a una complicación caracterizada porque la placenta se inserta en la parte baja del útero (obstruyendo el canal del parto) en vez de implantarse en la parte alta del útero, como sería lo normal. Esta situación está relacionada con el antecedente de haber tenido cirugías en el útero.
Alguien que ya tuvo una cesárea tiene mayor riesgo de que la placenta se implante mal, ya que puede quedarse atorada en las cicatrices que quedaron tras la cesárea anterior y no alcanzar su posición adecuada. Este tipo de situación puede ser problemática para personas embarazadas porque puede afectar su salud y poner en riesgo su vida durante toda la gestación, debido a que la posibilidad de presentar una hemorragia puede ser en cualquier momento y sin previo aviso.
Ruptura uterina
El riesgo de que se rompa el útero ante un nuevo embarazo aumenta cuando la mujer tiene antecedente de cesárea y varía según el tipo de cesárea que se le realizó. Si se tiene antecedente de dos no se recomienda tener trabajo de parto pues el riesgo de ruptura uterina es aún mayor. Si se tiene antecedentes de dos cesáreas no se recomienda tener trabajo de parto, pues el riesgo de ruptura uterina es aún mayor (en el trabajo de parto, el útero se contrae constantemente, y si hay antecedentes de cesáreas hay mayor riesgo de ruptura en el útero).
Es posible evitar el trabajo de parto por medio de una cesárea programada.
Peligros para recién nacidos
Los peligros que podría implicar realizar una cesárea para recién nacidos son (5):
Alteraciones pulmonares: los recién nacidos por parto por cesárea pueden tener más problemas de adaptación al medio extrauterino que los nacidos por parto vaginal.
Laceraciones fetales: se han presentado mayormente en cesáreas que son realizadas de urgencia o en recién nacidos que están acomodados en una posición que dificulta su extracción.
Aumento en ingreso a terapia intensiva.
Incidencia de nacimientos pretérmino y mortalidad neonatal 1.5 más frecuente.
Preferencias médicas y maternas por el parto por cesárea
Aunque son múltiples las causas por las que aumentan el número de cesáreas, es posible señalar algunas razones relacionadas con la decisión médica, por ejemplo, ciertos médicos prefieren realizar cesáreas para evitar acciones legales en su contra–el largo trabajo de parto puede traer complicaciones para la salud de la madre y el neonato (1,9,10).
Es importante anotar que el temor de ciertos médicos a realizar un parto por vía vaginal se debe al contexto cultural. Existe el imaginario que el parto vaginal es un proceso peligroso y doloroso, se desconocen los avances médicos que permiten mejores condiciones para el parto vaginal, por ejemplo, es posible el manejo del dolor con anestesia local.
Por esto, es necesario que en las instituciones de formación de médicos, se promueva el parto vaginal, sus ventajas, y se reconozca que es un proceso fisiológico que ocurre sin mayores contratiempos (10).
Otras posibles causas tiene que ver con el aspecto económico, por ejemplo, existen tarifas diferenciales para el parto por cesárea o vagina, y la ausencia de incentivos para promover la atención del trabajo de parto. Además, la excesiva carga laboral de los profesionales de salud puede conducir a que lleven a cabo actividades que requieran menos tiempo, como es el caso de una cesárea que se puede realizar en un tiempo definido, en contraparte, no es posible determinar el tiempo requerido para el trabajo de parto vaginal (9,10).
Otro estudio publicado en el año 2017, por la revista mexicana Perinatología y Reproducción Humana, hace una revisión bibliográfica sobre la preferencia materna por la cesárea. Entre sus hallazgos resaltan que, si bien la preferencia materna por el parto por cesárea es baja, existen motivos por los que algunas madres piden un parto por cesárea, por ejemplo (11):
El temor al parto vaginal.
El temor al dolor del parto vaginal.
Por preocupaciones en torno al funcionamiento sexual en el posparto.
Intranquilidad por la seguridad del bebé.
El deseo de tener el parto en una fecha exacta.
Una buena experiencia con partos por cesáreas anteriores (11).
¿Existe una relación entre las tasas de cesáreas y los ingresos de los países?
En un estudio publicado por la revista médica Birth: issues in perinatal care en el año 2006, se confirma la relación entre los factores económicos y la realización de una cesárea. Este informe explica que en los países con bajos ingresos las tasas de cesárea son más bajas.
Para ello, se basó en la información de 119 países entre el período de 1991 y 2003, que fueron divididos en tres grupos: países con ingresos bajos(59 países), con ingresos medios (32 países) y con ingresos altos (29 países).
Se encontró que en la mayoría de los países con ingresos bajos la tasa de cesárea oscila entre el 0 y 10%. En contraste, un número significativo de países con ingresos altos y medios la tasa de cesárea está por encima del 20%. Puede deducirse que los ingresos económicos pueden ser un factor que intervienen en la realización de un parto por cesárea (12).
Es posible pensar, que para Latinoamérica existe una relación entre el ingreso económico–medio y alto–y la realización de cesáreas, según los datos estadísticos mencionados a lo largo del artículo. No obstante, esta relación tendría significado solo para esta región. Otros serían los factores que inciden en la realización de cesáreas en Europa occidental.
Otro aspecto importante a mencionar es que no hay un sistema internacional estandarizado que permita hacer un seguimiento a este procedimiento y pueda ofrecer estrategias para detener su aceleración.
Por esto, la OMS recomienda utilizar la Clasificación de Robson, un sistema que puede ayudar a tomar una decisión en la realización de la cesárea, que se basa en conocer las siguiente características en gestantes:
Paridad (número de embarazos).
Comienzo del trabajo de parto (espontáneo o inducido).
Edad gestacional.
Presentación fetal y cantidad de fetos (6).
En suma
Es necesario reconocer que las motivaciones para realizar un parto por cesárea son múltiples, y pueden responder al contexto económico y social de los países.
Además, las decisiones personales de las personas gestantes pueden influir igualmente.
No obstante, es imprescindible resaltar la complejidad de este procedimiento y las posibles consecuencias que puede acarrear para la salud sexual y reproductiva de las personas.
Sin duda, tener información veraz sobre este procedimiento permitirá tomar una mejor decisión para la salud y bienestar de la madre y del recién nacido.
